С о м а т о ф о р м н ы е   расстройства

Ежедневно в поликлиники общесоматических медицинских учреждений приходят  “з а г а д о ч н ы е”  пациенты с многочисленными жалобами, которые им явно мешают жить, но выраженные симптомы невозможно объяснить  какой-либо  патологией внутренних органов или нервной системы. Речь идёт о соматоформных расстройствах.

Специалисты считают, что такие нарушения присущи 0,1-0,5% населения планеты, а каждый четвёртый пациент поликлиники обращается к врачам общего профиля именно с проблемой психики. Расстройство существенно влияет на качество жизни и трудоспособность, вынуждает проходить множество ненужных исследований.

Впервые о наличии телесного страдания (“сома” в переводе — тело), связанного с расстройством психики, заговорил Зигмунд Фрейд и назвал мнимую болезнь “к о н в е р с и о н н ы м” расстройством. Врачи XIX века знали о существовании болезненных состояний, которые сопровождались симптомами повышенной тревожности и депрессии. Их считали проявлениями истерии. Больные показательно демонстрировали свои страдания, чтобы привлечь к себе внимание. В середине прошлого столетия начала активно развиваться так называемая психодинамическая медицина. Её сторонники предложили термин “соматизационного” нарушения. Именно оно вошло в Международный классификатор болезней (МКБ 10) как с о м а т о ф о р м н о е  расстройство под шифром F45 и F48.

С о м а т о ф о р м н ы е расстройства – группа заболеваний п с и х о г е н н о й природы, при которых п с и х и ч е с к и е проблемы пациентов скрываются за соматическими симптомами. Симптомы носят функциональный характер, органические изменения отсутствуют. Больные многократно обращаются к различным врачам, нередко госпитализируются для обследования и лечения соматических заболеваний.

Характерной особенностью с о м а т о ф о р м н ы х расстройств являются выраженные трудности осознания психологической природы заболевания даже при наличии тревоги, депрессии и явной связи с острым стрессом. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и дополнительных исследований.

Согласно МКБ-10 с о м а т о ф о р м н ы е расстройства подразделяются на с е м ь основных п о д г р у п п:

1. С о м а т и з и р о в а н н о е расстройство (F45.0)
2. Н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о е с о м а т о ф о р м н о е расстройство (F45.1)
3. И п о х о н д р и ч е с к о е (небредовое) расстройство (F45.2)
4. С о м а т о ф о р м н а я дисфункция вегетативной нервной системы («органные неврозы») (F45.3)
5. Устойчивое с о м а т о ф о р м н о е болевое расстройство (F45.4)
6. Другие с о м а т о ф о р м н ы е расстройства (F45.8)
7. С о м а т о ф о р м н о е расстройство неуточнённое (F45.)

С о м а т о ф о р м н ы е расстройства не представляют опасности для здоровья, но влияют на трудоспособность и качество жизни больных. Они способствуют увеличению загруженности врачей и вынуждают специалистов назначать множество ненужных исследований для исключения соматической патологии. Однако, с о м а т о ф о р м н ы е расстройства нельзя рассматривать, как симуляцию. Это – физическое свидетельство психологического неблагополучия, требующее профессиональной диагностики и квалифицированного лечения. Лечение с о м а т о ф о р м н ы х расстройств осуществляют специалисты в области психиатрии, психотерапии и клинической психологии при участии врачей общего профиля.

Этиология и патогенез с о м а т о ф о р м н ы х расстройств

Выделяют три группы ф а к т о р о в, провоцирующих развитие с о м а т о ф о р м н ы х расстройств: наследственно-конституциональные, психоэмоциональные и органические.

1) К числу наследственно-конституциональных факторов относят генетически обусловленный уровень реактивности нервной системы и определённые особенности характера, в том числе – склонность к а с т е н и и, д и с ф о р и и и и с т е р и и. Пациенты с с о м а т о ф о р м н ы м и расстройствами часто отличаются повышенной чувствительностью, робостью и быстрой истощаемостью. Нередко наблюдаются «прирожденный пессимизм» и демонстративность поведения.

2) Психоэмоциональные факторы – внешние факторы, оказывающие влияние на эмоциональную сферу, формирование паттернов поведения, представлений о мире и о себе. В число психоэмоциональных факторов, провоцирующих развитие соматоформных расстройств, включают острые и хронические психотравмирующие ситуации, особенности воспитания, условия в семье, атмосферу в коллективе, уровень и характер профессиональных нагрузок и т. п. Острой психотравмирующей ситуацией может стать потеря близкого человека, участие в криминальном инциденте, автокатастрофа, стихийное бедствие или военные действия.

Промежуточную позицию между острыми и хроническими психическими травмами, становящимися толчком для возникновения с о м а т о ф о р м н ы х расстройств, занимают ситуации разорения, потери социального положения и неудачи при попытке профессиональной реализации. Хронические психические травмы появляются в обстоятельствах постоянного перенапряжения, завышенных требований, отсутствия эмоциональной поддержки, несоответствия актуальных потребностей и объективных условий внешней среды. Особую значимость в развитии с о м а т о ф о р м н ы х расстройств имеют травмы детского возраста – ситуации лишения (эмоциональное отвержение, недостаток контакта с взрослыми, отсутствие заботы) и ситуации изобилия (положение кумира семьи).

Возникновению расстройства способствует отношение к чувствам в семье или социуме. Отмечено, что с о м а т о ф о р м н ы е расстройства чаще диагностируются у людей, выросших в семьях, где было принято скрывать свои чувства, и у представителей фундаменталистских религиозных движений. К числу органических факторов, способствующих развитию с о м а т о ф о р м н ы х расстройств, относят осложнения беременности, перенесенные травмы, инфекционные и соматические заболевания.

Симптомы с о м а т о ф о р м н ы х расстройств 

Выделяют 5 видов с о м а т о ф о р м н ы х расстройств: ипохондрическое, соматизированное, хроническое соматоформное болевое, недифференцированное соматоформное расстройство и соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы.

Ипохондрическое расстройство проявляется выраженными опасениями за наличие тяжелого неизлечимого заболевания, например, рака или прогрессирующей ишемической болезни, которая якобы в любой момент может стать причиной инфаркта и смерти больного. «Предположительный диагноз» пациента зависит от имеющихся симптомов. Отличительными признаками этой разновидности с о м а т о ф о р м н ы х расстройств являются многочисленные сенестопатии, постоянные опасения по поводу своего здоровья и сопутствующие аффективные нарушения – тревога, печаль, безнадежность, уныние. На этом фоне часто развиваются характерные ипохондрические депрессии.

Пациенты с данным с о м а т о ф о р м н ы м расстройством очень настойчивы в своём стремлении выявить свою якобы неизлечимую болезнь и найти профессиональную помощь. Побуждаемые тревогой и страхом за своё здоровье, они снова и снова обращаются к различным врачам, просят или требуют провести повторные обследования.

Ещё одной характерной особенностью данной разновидности с о м а т о ф о р м н ы х расстройств является неустойчивость представлений о наличии и тяжести заболевания. «Предположительный диагноз» может меняться:сегодня больной с ипохондрическим с о м а т о ф о р м н ы м расстройством больше переживает по поводу ишемической болезни, через месяц – по поводу возможного инсульта или рака простаты. Меняется и уровень опасений: сегодня пациент считает, что конец близок, и полностью погружен в ипохондрические переживания, завтра надеется, что «какое-то время протянет».

Соматизированное расстройство – разновидность с о м а т о ф о р м н ы х расстройств, при которых внутрипсихические конфликты выражаются на уровне тела, в виде соматических симптомов. Отличается от ипохондрического расстройства эмоциональным восприятием и трактовкой патологических проявлений. Больной с ипохондрическим с о м а т о ф о р м н ы м расстройством боится за своё здоровье, тревожится по поводу неминуемой смерти или тяжёлых страданий. Пациент с с о м а т о ф о р м н ы м расстройством убеждён, что его боль обусловлена соматическим заболеванием, а задача врачей – выявить это заболевание и предоставить соответствующую помощь.

Больные с этим с о м а т о ф о р м н ы м расстройством крайне негативно реагируют на попытки специалиста указать на психологическую природу их симптомов. Они отрицают наличие психологической проблемы и нередко конфликтуют с врачами. Жалобы при данном с о м а т о ф о р м н о м расстройстве разнообразные, нетипичные для соматического заболевания, но достаточно постоянные по сравнению с ипохондрическим расстройством. Соматизированное расстройство сопровождается устойчивым снижением настроения, возможна депрессия или повышенная тревожность.

Соматоформная  дисфункция  вегетативной  нервной системы – с о м а т о ф о р м н о е расстройство, сопровождающееся возникновением вегетативных симптомов. Обусловлено нарушением деятельности органов, управляемых вегетативной нервной системой. Жалобы изменчивые, неспецифические. Возможны боли в сердце, тахикардия, нарушения мочеиспускания, одышка, потливость, нарушения работы ЖКТ, повышение температуры до субфебрильных цифр, колебания АД и другие патологические проявления.

Как и при других с о м а т о ф о р м н ы х расстройствах, пациенты связывают свои симптомы с каким-то соматическим заболеванием, однако устойчивый страх перед неизлечимой болезнью (как при ипохондрическом расстройстве) или конфликтность и убеждённость в чисто соматической природе симптомов (как при соматизированном расстройстве) выражены менее ярко. Как и в остальных случаях наблюдается непризнание психологической природы с о м а т о ф о р м н ы х расстройств, но реакция на сообщение врача об отсутствии физических нарушений чаще протекает по астеническому типу.

Хроническое соматоформное болевое расстройство проявляется постоянными болями. Боли при этом с о м а т о ф о р м н о м расстройстве изнуряющие, мучительные, возникают без видимой причины, локализуются в одном и том же месте, обычно – в области сердца или желудка. Характер болей практически не меняется с течением времени, вегетативные и неврологические нарушения отсутствуют.

Недифференцированное соматоформное расстройство – расстройство, при котором пациенты предъявляют многочисленные жалобы, характерные для группы с о м а т о ф о р м н ы х расстройств, однако эти жалобы не укладываются в клиническую картину перечисленных выше разновидностей заболевания.

Диагностика с о м а т о ф о р м н ы х расстройств

В пользу с о м а т о ф о р м н ы х расстройств свидетельствуют улучшение состояния после обследований и диагностических процедур, нечёткость и неопределённость жалоб, необычно яркое изменение симптоматики с течением времени, нестойкий или недостаточный эффект при лечении предполагаемого соматического заболевания. Диагноз выставляют после исключения соматической патологии. В зависимости от имеющихся жалоб пациента с с о м а т о ф о р м н ы м расстройством могут направить на консультацию к терапевту, гастроэнтерологу, неврологу, кардиологу, урологу и другим специалистам.

Перечень дополнительных обследований определяется врачами-консультантами.

Дифференциальный диагноз с о м а т о ф о р м н ы х расстройств проводят с начальными стадиями соматических заболеваний, а также с депрессией, ипохондрическим бредом и другими психическими расстройствами, сопровождающимися соматическими жалобами. Следует учитывать, что с о м а т о ф о р м н о е расстройство может сочетаться с другим психическим расстройством (например, с депрессией или генерализованным тревожным расстройством) либо с истинным соматическим заболеванием.

Лечение с о м а т о ф о р м н ы х расстройств 

Лечение длительное, комплексное, включает в себя фармакотерапию, психотерапию и профилактические мероприятия. Программу лечения составляют индивидуально. 

Психотерапевтическую методику выбирают с учётом вида и тяжести с о м а т о ф о р м н ы х расстройств. Обычно используют краткосрочную динамическую терапию, когнитивно-поведенческую терапию, обучение релаксаци и, групповые занятия по улучшению коммуникационных и социальных навыков, тренинги личностного роста и др.

Применяют ноотропные препараты и вегетостабилизаторы. По показаниям больным с с о м а т о ф о р м н ы м расстройством назначают антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики.

При использовании  психотропных препаратов оптимальным вариантом считается м о н о т е р а п и я.

Препараты применяют в малых дозах прерывистыми курсами, чтобы избежать развития зависимости. При выборе психотропного препарата отдают предпочтение «мягким» средствам с минимальными побочными эффектами и незначительным влиянием на поведение.

Фармакотерапию и психотерапию с о м а т о ф о р м н ы х расстройств дополняют физиотерапией, разумной организацией режима труда и отдыха, диетой и другими лечебными и профилактическими мероприятиями.

Цыгольник Ольга Сергеевна

Заведующая отделением пограничных состояний № 4 ГБУЗ «Луганская республиканская клиническая психоневрологическая больница» ЛНР