Шизофрения в детском и подростковом возрасте

Ш и з о ф р е н и я — психическое эндогенное заболевание, характеризующееся распадом процессов мышления и эмоциональных реакций, продуктивной и негативной симптоматикой, возникающее обычно в молодом возрасте.

Ш и з о ф р е н и я характеризуется тяжёлыми психотическими симптомами, такими как галлюцинации, бред, расстройство мышления, дезорганизованное поведение, неадекватный или уплощённый аффект. Чаще всего у детей, страдающих детской шизофренией встречаются именно слуховые галлюцинации (около 80 % случаев при наступлении болезни до 11 лет). У 40—60 % детей — зрительные галлюцинации, расстройства мышления и бред. Нарушение логического мышления, галлюцинации и бред с трудом диагностируются у больных в возрасте до 7 лет.

Г. Е. Сухарева  общими характеристиками детских шизофренических психозов считала аутизм, изменение аффекта в сторону монотонности и утрату единства личности.

Слуховые галлюцинации являются наиболее распространёнными «позитивными симптомами» у детей.

Позитивные симптомы — это бред, галлюцинации, расстройства мышления и так далее. Слуховые галлюцинации ребёнка могут проявляться как «голоса», которые разговаривают друг с другом или непосредственно с самим больным. Многие дети со слуховыми галлюцинациями считают, что, если они не прислушиваются к голосам, голоса будут вредить им или кому-то ещё. Тактильные и зрительные галлюцинации относительно редки. Дети часто приписывают галлюцинаторные голоса различным существам: членам семьи, другим людям, злым силам («Дьяволу», «ведьме», «духу»), животным, персонажам из фильмов ужасов (Кровавая Мэри, Фредди Крюгер) и менее чётко узнаваемым источникам («плохим вещам», «шёпотам»).

Императивные галлюцинации могут быть в 50% случаев.

Бред обнаруживается более чем у половины детей с шизофренией, но он обычно менее сложен, чем у взрослых. Бред часто связан с галлюцинаторными переживаниями. В исследовании бреда в большинстве своём наблюдается бред преследования, но некоторые дети сообщают о бреде овладения. Многие говорят, что они подвергались пыткам со стороны существ, вызывающих зрительные и слуховые галлюцинации, некоторые думают, что если они не послушают эти голоса, то им будет нанесён вред.

Для диагностики шизофрении у детей можно использовать те же критерии шизофрении, что и для взрослых. Шизофрения у детей и взрослых большинством психиатров рассматривается как единое заболевание. Психотические симптомы при детском типе шизофрении те же, что и у взрослых, но отличаются рудиментарностью, мимолётностью клинических проявлений. Продуктивная симптоматика менее разнообразна, чем у взрослых, и обычно исчерпывается патологическим фантазированием, страхами, расстройствами двигательной сферы и речи. Могут присутствовать расстройства сна и аппетита, расстройства поведения, кошмары, симптомы вегетативной дисфункции. Часто наблюдаются необычные фантазии, в частности, игровые перевоплощения, могут наличествовать тики, нарушения самоосознавания, стёртые аффективные нарушения (расстройства настроения), стереотипии поведения.

В начальной (инициальной) стадии болезни у ребёнка могут проявляться проблемы с учёбой, сном, концентрацией внимания, он может начать избегать общения. Во время психоза возможно появление галлюцинаций, бреда, речь ребёнка может стать бессвязной, мысли могут перескакивать с одной на другую без какой бы то ни было логической связи.

У детей могут возникнуть любые формы (типы) шизофрении даже параноидная, которой свойственно проявляться обычно в зрелом возрасте. При параноидной шизофрении у детей наблюдается лишь больший полиморфизм и рудиментарность (недоразвитость форм) психопатологических синдромов, однообразие и бедность аффективных проявлений. Может наблюдаться бредоподобное фантазирование, которое затем может прогрессировать, превращаясь в бред, иногда с психическими автоматизмами и псевдогаллюцинациями. Галлюцинации при параноидной шизофрении у детей нестойки, рудиментарны и фрагментарны. К примеру, при галлюцинациях ребёнок «видит» горящие глаза, чёрную руку, уродливое лицо и так далее.

Самый редкий тип течения шизофрении у детей — рекуррентная шизофрении (5 % всех случаев детской и в 15 % случаев подростковой шизофрении).

Редко встречается бред воображения, в основе которого - вымыслы патологического воображения и конфабуляции, данное явление называется «ретроградной мифоманией». Ретроградная мифомания встречается обычно у детей 9—10 лет. В целом бред при детском типе шизофрении беден по систематизации и логической проработке, беден по структуре и словесному оформлению. Содержание бреда отражает наивность и детские интересы.

При очень раннем начале шизофрении (до 6 лет) галлюцинации элементарны, а вместо бреда обычно бредоподобное фантазирование. У детей с шизофренией 3—6 лет простые и эпизодичные галлюцинации обычно возникают в просоночном состоянии, реже в дневное время, при этом они чувствуют тревогу, страх или безотчётный ужас. Слуховые галлюцинации обнаружены впервые у детей 3—4 лет в форме акоазмов: «стук», «петушиный крик», «бой часов». У детей 5—6 лет слуховые галлюцинации уже чуть сложнее: «говорят непонятное», «кто-то плачет», двое детей услышали «в ушах разговор» — «голос», который сказал «ты умрёшь». 

А.В. Снежневский отмечал, что единство νόσος (нозос) и πάθος (патос) отчётливо видно при детском типе шизофрении, так как её клинические проявления включают не только шизофренические расстройства, но и признаки задержки или даже остановки психического развития.

Исследованиями Научного центра психического здоровья РФ, было установлено, что формы течения шизофрении взрослых людей могут применяться и к детям. В классификации форм течения шизофрении, в том числе для детей, выделяются: 

• приступообразно-прогредиентная, также называемая шубообразной (от нем. Schub «приступ»), — c приступами и межприступными интервалами, с нарастанием негативной симптоматики;

• непрерывнотекущая шизофрениия — с непрерывным течением (злокачественная, параноидная, вялотекущая);

• рекуррентная — периодическая, протекающая в виде приступов.

Стоит отметить, что «вялотекущая» (она же «малопрогредиентная») — устаревший термин, использовавшийся НЦПЗ.

В адаптированной для использования в Российской Федерации версии МКБ-10  детский тип шизофрении включается в раздел F20.8 (другой тип шизофрении. В данную подрубрику включаются случаи шизофрении, которые начинаются в детском возрасте и характеризуются своеобразием и полиморфизмом клинической картины. Включаются также возникающие в раннем детствеслучаи шизофрении с выраженным олигофреноподобным дефектом (схожая с олигофренией выраженная задержка психического развития).

У детей шизофрении протекает преимущественно в непрерывной форме, приступы и шубы у них отмечаются реже, чем у подростков. Провоцирующими факторами начала заболевания являются патология беременности и родов, инфекции, черепно-мозговые травмы, отрыв ребёнка от семьи, частая смена привычной обстановки. У детей в силу несформированности сложных форм самосознания и абстрактного мышления не встречаются систематизированные бредовые идеи, синдром Кандинского—Клерамбо в полном объеме, типичные псевдогаллюцинации. Среди галлюцинаций чаще отмечаются зрительные, а не слуховые.

Детская психическая патология проявляется обилием страхов, патологическим фантазированием, расстройствами контакта с окружающими, нарушениями речи и игровой деятельности, моторными драсстройствами, соматовегетативными проявлениями (особенно расстройствами сна). Заболевание имеет тенденцию к усилению в периоды первого (3–4 года) и второго (6–8 лет) возрастных кризов.

Типичные проявления детской шизофрении 

Страхи часто возникают без видимой причины. Они легко генерализуются (расширяются), нередко психологически непонятны. Ребёнок вдруг начинает бояться кухонного шкафа, мяуканья кошки.Иногда он сам выдумывает образ, например «кота-мясоеда», а затем начинает бояться его, как если бы он существовал на самом деле. Страхи могут носить неожиданно фантастический характер. В отличие от здоровых детей, которые при страхах ищут помощи у взрослых, больные не хотят рассказывать о своих страхах. Весьма распространён аморфный, беспредметный страх, причину которого ребенок не может объяснить. На фоне тревожно-боязливого состояния обычные вещи могут приобретать зловещий характер. Ребенок говорит, что «стул какой-то не такой, чем-то угрожает».

Патологическое фантазирование причудливо, никак не связано с действительностью, не отталкивается от фактов. Порой фантазирование носит бредоподобный характер.

Игры нередко носят стереотипный (кататоноподобный) характер. Дети, например, часами наливают и выливают воду из банки. Игрушкам они предпочитают бытовые предметы, с которыми совершают манипуляции, не соответствующие их назначению: без устали катают стакан, издают различные звуки ключами, чайником.

Сильно страдает контакт с окружающими. Дети избегают смотреть в глаза, замыкаются в себе. Родителей  скорее любят «головой», чем «сердцем», легко расстаются с ними. Ряд детей, которые действительно любили своих родителей, начинают не только холодно относиться к ним, но и испытывать враждебность. В их отношении к близким появляется садистичность, одновременно сочетающаяся с проявлениями любви и сексуальным тяготением (чаще к матери). Типично отсутствие детской жизнерадостности, радости контакта, откликаемости на ласку. Недостаточная эмоциональность может соединяться с чрезмерной сенситивностью, ранимостью.

В младших классах педагоги отмечают у шизофренических детей «непонятную и странную» двигательную расторможенность, нарушение активного внимания, причудливость усвоения знаний: отличные познания в трудных областях соседствуют с поверхностными и нечёткими знаниями о более простых вещах.

Большую трудность как для учёбы, так и для жизни семьи представляют волевые нарушения у детей. Ребенок, честолюбиво относясь к школьной успеваемости, никак не может сесть за уроки, сопротивляется помощи родителей в этом отношении. Дома постоянно говорит какую-то «ерунду». Его просили, наказывали, он вроде бы все понял и пообещал, но в следующий раз, «мимо» своего обещания, он возвращается к прежнему.

При острых шизофренических приступах у детей отмечаются напряжённость, тревога. Они растеряны, но малодоступны в плане своих переживаний. Родители могут принимать приступы за соматическое заболевание, потому что дети выглядят соматически неблагополучно. У них повышается температура, обложен язык, плохой аппетит, они теряют в весе, отмечается патология клинического анализа крови. Однако в картине болезни доминируют психопатологические расстройства. Бред у детей часто проявляется не столько в высказываниях, сколько в поведении: они прячутся, куда-то бегут, отказываются принимать от родителей пищу и т.д. 

Шизофренический процесс накладывает отпечаток на психическое развитие ребенка. В лёгких случаях имеет место дисгармонический дизонтогенез (нарушение индивидуального развития). Отмечается диссоциация между ускоренным интеллектуальным созреванием и задержкой развития двигательных навыков и навыков самообслуживания. Лучший друг такого ребёнка — книга, она интереснее любой игры.

Дети склонны к «заумным» вопросам: «Почему я есть я, а не кто-нибудь другой?» и т.п. Отмечается выраженный инфантилизм и одновременно «стариковство»: 8-летний ребенок не может усвоить, что нельзя мешать окружающим, когда они заняты, и при этом глубокомысленно рассуждает о проблемах жизни и смерти. У таких детей нет детской плавности и грациозности движений. Некоторые обучаются самостоятельно одеваться лишь к семи годам. Подобным детям нередко свойственны проявления раннего детского аутизма.

В более тяжелых случаях возникает явная задержка психического развития. Особенно плохо, если болезнь начинается до трёх лет. В таких случаях у детей отмечается олигофреноподобность, что вообще для шизофрении не свойственно.

Г. Е. Сухарева писала, что прогноз заболевания зависит от преморбида. У синтонных и стеничных, активных детей прогноз обычно лучше, чем у детей, в преморбиде которых отмечались замкнутость, вялость, апатия, — у них болезнь приводит к быстрому падению и до того невысокой активности. Эта закономерность во многом справедлива по отношению к подросткам и взрослым, о чем писали многие психиатры (Мауц, Кан, Ланге и др.).

У подросктов шизофрения по психопатологической картине приближается к таковой у взрослых. Пубертатный период является опасным возрастом в плане начала и обострения  шизофренического процесса. Для этого возраста типична злокачественная «ядерная» шизофрения.

У мальчиков она возникает чаще, чем у девочек. Характерно непрерывное течение заболевания с полиморфной и неразвёрнутой симптоматикой, приводящее через 1–3 года к эмоциональному опустошению и формированию конечного состояния. В тяжёлых случаях отмечается глубокий регресс поведения: больные едят руками, употребляют в пищу отбросы, фекалии, открыто мастурбируют. При этой форме болезнь дебютирует негативной симптоматикой. Сознание собственной измененности не характерно, так как быстро нарастающий дефект не дает возможности прореагировать на происходящие изменения. Для родителей  случившееся с подростком оказывается нежданной трагедией, так как до болезни их дети часто демонстрировали «образцовое» поведение: были послушными, хорошо учились, не доставляли хлопот.

Иногда эту форму шизофрении называют крепелиновской, так как она, начинаясь в подростковом возрасте, приводит к раннему слабоумию, что Э. Крепелин считал наиболее характерным. Крепелин при описании «раннего слабоумия» первоначально выделял четыре формы: простую, параноидную, кататоническую, гебефреническую. При злокачественной «ядерной» шизофрении они как раз и отмечаются.

Простая форма характеризуется бедностью позитивной симптоматики. Заболевание в основном исчерпывается негативной симптоматикой.

При параноидной и кататонической формах на фоне негативной симптоматики проявляются соответственно параноидные и кататонические расстройства.

Нередко самой тяжелой оказывается гебефреническая форма, при которой наблюдаются грубая дурашливость, нелепая экзальтация, гримасничанье, неадекватный смех, возбуждение, разорванность речи. Регресс поведения здесь бывает особенно глубоким.

При всех формах злокачественной шизофрении за фасадом бездеятельности или возбуждения ощущается душевная пустота.

Другим характерным вариантом шизофрении подросткового возраста является психопатоподобная гебоидная (греч. hebe — юность, eidos — вид) шизофрении. Она похожа на злокачественную преобладанием негативной симптоматики над позитивной, но более благоприятна в плане прогноза.

Гебоидность проявляется гротескно изменёнными чертами пубертатного криза. Даже «нормальный» пубертатный криз характеризуется психической дисгармонией и неустойчивостью. Г. Е. Сухарева отмечала, что в интеллектуальной сфере это выражается в стремлении к мудрствованию, разрешению сложных философских проблем; в сфере эмоций — в сочетании повышенной сенситивности в отношении собственных переживаний и интересов с определенной черствостью к другим, застенчивости и тормозимости — с развязностью и самоуверенностью. Критицизм, оппозиционная готовность во взаимоотношениях с окружающими, в первую очередь с родителями, стремление к самостоятельности легко приобретают характер реакций протеста. Появляется повышенный интерес к своей внешности, сенситивная реакция на ее оценку. Пробуждается сексуальное влечение, в связи с которым возникают  конфликтные переживания. Типичны проявления эмоциональной неустойчивости, лабильность аффекта.

Многое из этого характерно для гебоидов. Однако у них на фоне эмоционального оскудения выявляется патология влечений: садизм, неопрятность, тяга к грязному, гниющему, склонность к бродяжничеству и т.д. Гебоидам свойственна агрессивность.

В отличие от подростков с органическими заболеваниями мозга, они могут совершать жестокие поступки на эмоционально холодном фоне, без вспышек раздражительности, возбужденности. Нередко, особенно у девочек, отмечается гиперсексуальность. Девочки склонны к оговорам в изнасиловании, а также к самооговорам в сексуальной сфере — частично это связано с патологически извращенным фантазированием. Мальчики хвастаются драками, преступлениями, которых они не совершали.

Антисоциальный путь типичен для гебоидов. Для них характерен так называемый «жизненный дрейф». Они без цели плывут туда, куда их несут «волны жизни». В результате оказываются в компаниях, где пьют, употребляют наркотики, предаются сексуальной распущенности, совершают правонарушения. Это не случайно. Во-первых, гебоидам свойственно тягостное безразличие, утрата живого вкуса к жизни, и они пытаются «поджечь» себя острыми переживаниями, впечатлениями. Во-вторых, им свойственны дисфорические состояния, которые требуют разрядки внутреннего злого дискомфорта. Несмотря на внешнюю общительность, глубокая дружба и привязанность для гебоидов не характерны. Их равнодушие и чёрствость особенно проявляются по отношению к близким. Родители говорят, что их детей как будто «подменили». Родителям трудно адаптироваться к жестокому равнодушию детей, которые ещё недавно его совершенно не проявляли.

Некоторым гебоидам свойственна «метафизическая интоксикация», которая проявляется стремлением к философскому рассуждательству. Темами обычно становятся идеи абсолютной свободы, приоритет «тёмных» духовных сил над «светлыми», эстетизация пороков. Некоторые гебоиды смакуют рассказы, фильмы, песни об убийцах, мизантропах, маньяках, исповедуют кредо: «Все люди — гадины. Будь же и ты таким». Раньше им было созвучно движение «панков» с его ярким злым протестом. Многие гебоиды обладают высоким интеллектом, и тогда они переводят с английского языка тексты песен Мерилина Мэнсона, Ника Кейва, Курта Кобейна и других музыкальных «идолов», живописующих эстетику зла и разрушения.

Рассуждая часами на философские темы, больные бросают учебу, так как она им становится неинтересна и трудна по причине шизофренических расстройств мышления.

Прогноз гебоидной вялотекущей шизофрении достаточно благоприятен. В постпубертатном периоде, как отмечали Г. П. Пантелеева и М. Я. Цуцульковская, возможна неплохая социальная адаптация, если болезнь не переходит в прогредиентную параноидную форму. Эмоциональный ущерб, как правило, оказывался  меньше, чем думалось в активный период болезни: видимо, здесь действует общая закономерность — многие подростки в переходном периоде эгоистичней и черствее, чем до и после него.

От подросткового возраста неотделимы следующие синдромы: дисморфоманический, аноректический, синдром «метафизической интоксикации».

Для дисморфоманического синдрома при шизофрении характерна психологическая непонятность проявлений и социальная дезадаптация. У подростка может иметься явный физический дефект, к которому он относится спокойно, а переживания концентрируются на вымышленном недостатке. Маскировка этого недостатка носит нелепый характер. Например, подросток летом прячет якобы уродливый подбородок в зимний шарф. В преморбиде может не отмечаться чувствительности к мнению окружающих.

Дисморфомания порой начинается внезапно, без внешней провокации в виде критических замечаний окружающих по поводу внешности подростка. Идеи отношения выходят за дисморфоманическую тематику: подросток считает, что на него обращают внимание по причине плохого к нему отношения. Внешнему дефекту даются нелогичные объяснения: онанизм, перегрев на солнце и т. д. Вместе с дисморфоманией отмечается и другая шизофреническая симптоматика: нарушения  мышления, деперсонализация, навязчивости и т. д. Нарастают расстройства негативного регистра.

Аноректический синдром (анорексия в пер. с греч. значит отсутствие аппетита) проявляется разнообразными нарушениями, связанными с процессом еды, чаще встречается у девочек. При шизофрении часто отмечается не просто ограничение в еде, а использование вычурных диет. Чувство голода обычно слабое, что говорит о возникновении расстройства из глубин организма.

Возникает влечение к вызыванию рвоты не только ради цели похудеть, а ради самого процесса. Даже при явном истощении подростки заявляют о том, что нужно продолжать худеть, и о том, что теперь стали по-настоящему красивыми. Постепенно появляются другие шизофренические симптомы, нарастает негативная симптоматика, нарушается социальная адаптация. Характерна отчуждённость и даже враждебность по отношению к близким.

Синдром шизофрениической «метафизической интоксикации» проявляется суемудрием: странными, алогичными, малопродуктивными размышлениями на различные философские темы. Определение «интоксикация» подчеркивает то, что подросток как бы «отравлен» метафизическими проблемами в ущерб полноценной жизни.

Иногда больные шизофрениией в отличие от шизоидов говорят об амбивалентном отношении к своему философствованию: они-бы и не хотели им заниматься, но что-то внутри заставляет их беспрерывно рассуждать. Больные редко ищут единомышленников, не борются за претворение своих идей в жизнь, не способны ярко и увлекательно изложить свои мысли, «расплываются» в резонерстве. Также имеется другая шизофреническая симптоматика, нарастание негативных расстройств.

Шизофреническим подросткам свойственна одержимость вычурно необычными, непродуктивными увлечениями. Например, главной страстью подростка становится коллекционирование разнообразных табличек и объявлений. Он с жадностью и мольбой просит всех знакомых собирать для него эти вещи. Сам постоянно этим занимается, даже нарушая закон. Вся его квартира увешана табличками. С горящими глазами он рассказывает всем, кто согласен слушать, про своё хобби, не замечая, что люди подсмеиваются над ним, считают чудаком.

Благодаря современным методикам, которые применяют для лечения детской шизофрении на сегодняшний день можно с уверенностью сказать, что данное психическое расстройство – далеко не приговор.

Подчеркнём, - грамотная терапия и поддержка близких людей показывают прогрессирующую комплексную положительную динамику, которая даёт возможность ребёнку в будущем вести достойный социальный образ жизни.