Стрессы – проблема современности. БОЕВОЙ СТРЕСС

Боевой стресс — сложный процесс многофакторной адаптации индивида в условиях боевой обстановки, действие которого обуславливает широкий спектр психофизиологических проявлений. Как правило, кратковременный стрессовый настрой стимулирует мобилизацию ресурсов организма, что способствует повышению шансов на выживание на поле боя.

История крупномасштабных войн и локальных вооруженных конфликтов сопровождает всю историю человечества, принося неминуемые жертвы и искалеченные судьбы для многих миллионов людей. При этом, наряду с физическими увечьями, полученными в ходе боевых действий, особое место в их негативных последствиях занимает психическая травма, которая, нередко в течение многих лет, сопровождает как непосредственных участников боевых действий, так и мирное население.

Военнослужащие находятся в группе высокого риска по развитию психических расстройств, в том числе реакций боевого и военно-профессионального стресса и посттравматического стрессового расстройства. 

Реакции боевого и военно-профессионального стресса включают в себя все физиологические и психические реакции, возникающие в результате воздействия угрожающих жизни факторов боевой и служебной обстановки, непосредственных физических и психических травм. 

Мероприятия по контролю боевого и военно-профессионального стресса включают в себя профессионально-психологический отбор кандидатов на военную службу, постоянный мониторинг психического состояния персонала, а также профилактику, раннее выявление и оказание помощи при дезадаптивных проявлениях боевого и военно-профессионального стресса.

Программа профилактики и оказания помощи при боевом и военно-профессиональном стрессе оптимизирует показатели профессиональной деятельности военнослужащих, способствует поддержанию высокой боеспособности, предотвращает или минимизирует негативные последствия боевого и военно-профессионального стресса на психическое здоровье военнослужащих.

Боевой стресс определяется воздействием комплекса патогенных факторов боевой обстановки. К боевому стрессу относится множество ситуаций, возникающих в период военного конфликта: участие в боевых действиях, смерть близких, потеря жилья, попадание в плен в качестве заложника, переезд в другую страну, расставание с родственниками, изменение образа жизни и прочие.

Боевые стрессовые расстройства включают в себя острые, относительно кратковременные и наименее специфические расстройства (так называемые реакции боевого стресса). Боевая стрессовая реакция - это острая реакция, которая включает в себя целый ряд поведенческих реакций, возникающих в результате стресса боя, которые снижают боевую эффективность бойца. Наиболее распространенными симптомами являются усталость, замедление реакции, нерешительность, отрыв от окружающего мира и неспособность расставить приоритеты).

Отсроченные, хронические, длительные и более специфические нарушения (расстройства адаптации, различные варианты посттравматических стрессовых расстройств, смешанное тревожно-депрессивное, генерализованное тревожное, психосоматические и другие психические расстройства, достигающие, порой, психотического уровня). 

Боевой стресс может вызывать ПОЗИТИВНЫЕ и НЕГАТИВНЫЕ реакции у военнослужащих. ПОЗИТИВНЫЕ реакции: сплочение подразделения, взаимовыручка, усиление веры, проявление героизма, выполнение поставленных задач любой ценой. НЕГАТИВНЫЕ реакции: страх, паника, тревожность, подозрительность, нарушения памяти, ориентации, мышления, утрата веры, замкнутость, агрессия, насилие, жестокость, садизм, неподчинение, совершение преступлений, дезертирство, членовредительство, суициды, развитие психических заболеваний. 

В чем опасность негативных реакций боевого стресса?

У военнослужащего с негативными реакциями боевого стресса частично или полностью утрачивается боеспособность, увеличивается число ошибочных действий и решений, нарушается ориентация во времени и пространстве, нарушается осознание окружающей обстановки, действия и решения замедляются, оружие и техника используются с ошибками, приказы не понимаются или забываются, что может привести к срыву выполнения поставленных боевых задач, деморализации подразделения, потерям личного состава, вооружений и боевой техники, к совершению насилия в отношении себя (вплоть до самоубийства) или сослуживцев, совершению преступлений. 

Кто из военнослужащих больше подвержен негативным реакциям боевого стресса?

Больше всего внимания требуют новички в коллективе, лица отличной от большинства расовой, этнической и культуральной (религиозной) принадлежности, военнослужащие, угнетаемые другими, военнослужащие после болезней, травм и ранений, бывшие в плену или в принудительной изоляции, подвергавшиеся пыткам и насилию, военнослужащие без боевого опыта, с проблемами в личной жизни (дом, девушка), употребляющие алкоголь и наркотики, долгое время находящиеся без отдыха, в состоянии недоедания и обезвоживания, в тяжелых условиях среды (холод, жара, влажность и т.п.), участвовавшие в тяжелых боях с многочисленными боевыми потерями, потерявшие близких и боевых товарищей, видевшие акты насилия или самоубийств сослуживцев, страдания и потери среди мирного населения. 

Как быстро развиваются негативные реакции боевого стресса?

Чаще всего негативные реакции боевого стресса развиваются скоротечно, а не постепенно: военнослужащий который только что был адекватен и боеспособен, может моментально утратить боеспособность, без предварительного ухудшения состояния. Первое впечатление о тяжести состояния военнослужащего с негативными реакциями боевого стресса может быть обманчиво: состояние может быстро измениться как в лучшую, так и в худшую сторону: за таким военнослужащим необходимо постоянно наблюдать. 

Всегда ли необходима помощь специалистов медицинской службы для оказания помощи военнослужащим с негативными реакциями боевого стресса?

Нет. В большинстве случаев проявления негативных реакций боевого стресса проходят самостоятельно в течение 24-48 (72) часов при условии предоставления отдыха военнослужащему в безопасной обстановке без непосредственной угрозы жизни и здоровью при условии удовлетворении базовых физиологических (сухая одежда, отдых, сон, тепло, еда, питье) и личностных потребностей (правдивое информирование о его состоянии, о выполнении подразделением поставленных задач, о потерях в подразделении), при предоставлении возможности общения и получения непосредственной психологической поддержки от командиров, сослуживцев, друзей, и удаленной поддержки по каналам связи от родных и близких. После кратковременного восстановления сил военнослужащий чаще всего сможет вернуться к исполнению обязанностей без существенного снижения боеспособности. Однако, при отсутствии возможности восстанавливать свои силы, у военнослужащих со временем могут развиваться психические заболевания, вызванные боевым стрессом и препятствующие выполнению профессиональных обязанностей, самое распространенное из которых – посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). 

Какие признаки могут свидетельствовать о развитии негативных реакций боевого стресса?

• Общее переутомление – самые распространенные проявления, чаще всего проходящие после кратковременного отдыха при условии сохранения возможности засыпать и поддерживать сон: проявляются в ощущениях усталости, потери инициативы, нерешительности, невнимательности, ослаблении памяти и внимания, развития апатии, пессимизма, тревоги. 
• Повышенная тревожность – распространенная форма проявлений, требующая наблюдения за военнослужащим из-за опасности ухудшения состояния. Такие военнослужащие выражают свой страх словесно, реагируют испугом на большинство раздражителей, а не только на действительно опасные. У них отмечается дрожание конечностей, подергивания мышц лица, учащенное сердцебиение и потливость, частое поверхностное дыхание. Во время отдыха наблюдается общее истощение и подавленность. 
• Депрессивные реакции. Проявляется в подавленном настроении, замедленных реакциях, речи и движениях, потере аппетита. Военнослужащий выражает неуверенность в себе, в шансах победить и выжить. Тяжело переживает из-за гибели сослуживцев, обвиняет себя, испытывает чувство вины выжившего («я должен был умереть»). 
• Нарушения памяти. В лёгких случаях военнослужащий неспособен вспомнить недавние приказы и распоряжения. В более тяжелых случаях из памяти стирается травматический эпизод (например, бой с потерями), могут теряться профессиональные навыки (например, специалист забывает, как обращаться с техникой). В особо тяжелых случаях военнослужащий забывает кто он, где находится, может бесцельно блуждать, «впасть в детство». Данные нарушения нельзя путать с таковыми, возникающими при травмах головы, отравлении алкоголем, медикаментами или наркотиками. 
• Нарушения сна. Могут проявляться в нарушении засыпания, способности поддерживать сон, высыпаться. Могут сниться кошмары, повторяться один и тот же сон. 
• Психоз. Может выражаться в дезорганизованном, причудливом, импульсивном или агрессивном поведении, с бредом и галлюцинациями. 

Наиболее сильному влиянию боевого стресса подвержены военнослужащие, принимающие непосредственное участие в боевых действиях. Согласно данным американских исследователей, среди участников вьетнамской войны уже к 1975 году число самоубийств превышало втрое число погибших на самой войне. Множество солдат, не получивших должного лечения расстройств психики, впоследствии столкнулись с такими проблемами как алкоголизм, наркомании, социальные конфликты, тюремные заключения. Уровень разводов среди ветеранов войны составил 90%. Психические нарушения у военнослужащих многообразны и продолжительны из-за кумулированных, многократно пережитых ужасов войны, физического и психического перенапряжения, горя утрат близких и соратников, сопереживаний с ранеными. У солдат в ходе боевых действий формируется постоянная тревожная настороженность, готовность к мгновенному агрессивному отражению нападения врага. При этом снижается ощущение ценности человеческой жизни и ответственности за свою агрессивность. Отличием боевого стресса является то, что на войне человек является не только свидетелем насилия, но и его активным участником; и то, и другое служит источником травматических переживаний. 

Наиболее специфичным психическим расстройством, развивающимся, по данным различных источников, у около 80% военнослужащих, является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). 

В.Г. Василевский и Г.А. Фастовец выделяли несколько стадий развития посттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий.

Первую стадию они рассматривали как острые аффективные реакции, возникающие непосредственно в боевой обстановке. После аффективного перенапряжения в бою, под взрывами снарядов наступает эмоциональное истощение с астенией и переживание опустошенности, душевного потрясения. При повторяющихся многократных острых стрессовых нагрузках и нервно-психическом истощении в повторных боях могут возникать невротические реакции, характеризующиеся тревожно-депрессивными состояниями с чувством страха за свою жизнь, дереализационными и деперсонализационными расстройствами, нарушениями сна, реакциями эйфорического типа с многоречивостью, недооценкой тяжести своего состояния, обсессивно-фобической симптоматикой. Продолжительность таких состояний составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Стойкое, многосимптомное, развернутое посттравматическое стрессовое расстройство часто развивается после латентного периода, при котором у военнослужащего исчезает эмоциональное перенапряжение, некоторое время отмечается хорошее самочувствие, однако, в последующем (обычно через 3-6 месяцев), развивается типичная картина заболевания с мучительными, навязчивыми, тягостными воспоминаниями о боевых действиях, кошмарными сновидениями, флешбеками, негативными изменениями в настроении и когнитивных процессах. Еще одной стадией в патогенезе посттравматического стрессового расстройства становятся патологические изменения характера, которые в той или иной мере остаются у ветеранов в последующие годы их жизни. Данные изменения характера зависят от генетических, личностных факторов, влияний социальной среды и особенностей военной деятельности или отдельных поступков: героических или предосудительных с обыденной точки зрения. 

Важным психотравмирующим фактором является длительное пребывание воинов в зоне боевых действий. Обширные исследования боевого стресса в афганской и чеченских войнах, проведенные Е. В. Снедковым показали, что на протяжении до шести месяцев пребывания в боевой обстановке у 20,3% боевого контингента повышались адаптивные способности личности, бойцы становились стойкими, «обстрелянными», «рвались» в бой; в боевых подразделениях, участвующих в боях от семи месяцев до одного года число солдат и офицеров с повысившейся адаптивностью к боевым экстремальным воздействиям уменьшилось до 5,8%, и напротив, «стойкая дезадаптация» (нарушение способности адаптироваться к опасностям и тяготам войны) была отмечена в 61,1 %. Спустя год ни у одного из военнослужащих не сохранялось повышенной адаптированности к боевому стрессу. Таким образом, вероятность развития хронических последствий боевой психической травмы зависит от тяжести перенесенного стрессорного воздействия и продолжительности пребывания в условиях военных действий.

У раненых выделяют особые варианты боевых стрессовых расстройств, в развитии которых, наряду с психогенной травмой, специфическое влияние оказывают экзогенно-органические факторы, в частности – перенесенные черепно-мозговые травмы. Психическая и физическая травмы при боевом ПТСР вступают в определенные взаимодействия. Умеренная травма головного мозга может предсказать возможное развитие ПТСР, а психологический стресс, переживаемый при этом, влияет на течение травмы головного мозга. Отсюда следует, что ухудшение состояния возникает вследствие не только неврологического повреждения, но и психических причин (что зачастую игнорируется со стороны врачей общей клинической практики). Сочетание неврологических (органических) и психопатологических синдромов придает существенную особенность в контексте ПТСР – выраженные невротические (или поведенческие) нарушения могут заслонять клинически менее выраженную неврологическую (органическую) симптоматику, в то время как тяжелые неврологические нарушения могут маскировать постстрессовые расстройства.

Взаимоотношения ПТСР и экзогенно-органической патологии, по мнению многих авторов, объясняются концепцией «патологически измененной почвы» С.Г. Жислина. Согласно концепции, длительные хронические соматические и инфекционные заболевания создают патологические интерцептивные импульсации, нарушающие функциональное состояние корковых клеток и элементов ретикулярной формации. Черепно-мозговая травма в зависимости от тяжести и вида приводит к разным по степени структурно-функциональным повреждениям мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и других уровнях. Эти повреждения и являются патологической почвой, которая проявляется при возникновении неврозоподобных нарушений. Почва создает измененную мозговую реактивность, которая проявляется в определенных условиях. Континуум реакция-почва является краеугольным камнем, который лежит в основе практически всех изменений жизнедеятельности организма. Существует несколько моделей формирования ПТСР при наличии экзогенно-органической патологии. Биологическая модель предполагает, что в процессе травмирования мозга имеет место повреждение нейронной сети, вовлеченной в процессы регулирования тревоги, обнаруживается так же уменьшение активности средней префронтальной коры в процессе переживания страха. Во многих работах показана дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечникой оси, нарушения в иммунной, симпатико-адреналовой медуллярной системе (снижение уровня кортизола, повышение уровня дегидроэпиандростерона, некротического опухолевого фактора, интерлeйкина-6). Данные изменения, наряду с наличием психологических стрессорных факторов, приводят к развитию затяжных, хронических, резистентных к терапии ПТСР. При этом подходе большая роль отводится также сосудистому фактору и сопутствующей соматической патологии. Психологическая (когнитивная) модель исходит из того, что посттравматическое стрессовое расстройство поддерживается, когда у пострадавших при травме имеются неадекватные (ослабленные) когнитивные ресурсы для управления воспоминаниями о травме и они не способны вовлечь адаптивные когнитивные стратегии в управление травматическим опытом (например, не способны оценить дистресс как временное явление и, следовательно, наращивают тревогу).

Отличительные особенности боевых травм обусловлены особенностями патогенеза минно-взрывных травм и состоянием длительного хронического стресса. Сочетание таких факторов, как травма и стресс (чего нет при других ПТСР), объясняет более выраженную и стойкую неврологическую симптоматику травм мозга боевого происхождения, несмотря на общность морфологических повреждений с травмами мирного времени.

В контексте динамики экзогено-органических расстройств патогенетическую роль играет время. Оценивая отдаленные последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, Т.Г. Погодина отмечает, что органическая неврологическая симптоматика постепенно уменьшается, на первый план выступает сосудистая патология, которая с течением времени становится основным патогенетическим фактором, вызывающим клиническую декомпенсацию. Кроме того, по мере увеличения возраста в процессе жизни возрастает количество перенесенных экзогенных воздействий, во многих случаях даже незначительных, которые усугубляют последствия перенесенной ранее травмы.

Значительной проблемой является возможность формирования хронических расстройств личности у лиц, переживших боевой стресс. В международной классификации болезней десятого пересмотра личностные изменения выделены в рубрике F62.0 – «Стойкое изменение личности после переживания катастрофы». Хронические изменения личности проявляются стойкими дезадаптирующими признаками, приводящими к нарушению в межличностном, социальном и профессиональном функционировании. Для диагностики данного расстройства необходимо установить наличие не наблюдающихся ранее признаков, таких как враждебное или недоверчивое отношение к миру, социальная отгороженность, ощущение опустошенности и безнадежности, хроническое чувство волнения, постоянной угрозы, отчужденность, «существование на грани». Описанные признаки должны присутствовать на протяжении как минимум двух лет. При этом изменения личности не должны быть связаны с предшествующей личностной патологией или психическим расстройством, за исключением ПТСР.

Данная патология в течение ряда лет может проходить несколько этапов своего формирования. Вначале острый боевой стресс переходит в состояние боевого посттравматического стресса, что затрудняет адаптацию к обычным условиям жизни и ведет к возникновению различных дезадаптативных форм поведения. Разрушение прежних ценностей, норм, идеалов, мировосприятия, представлений о себе, мире и своем месте в нем, способствуют выстраиванию у ветеранов боевых действий невротических защитных механизмов. Некоторыми исследователями высказывается мнение, что проявления стрессовых реакций во многом вытекают из преморбидных личностных особенностей военнослужащих. Существовавшие ранее личностные особенности и расстройства могут выступать в качестве факторов риска для развития ПТСР и стойких хронических посттравматических изменений личности. Лица с пограничными расстройствами личности имеют ограниченные ресурсы для разрешения травматических событий. По данным Холодковской Е.М. и Торубарова С.В., чем значительнее отрицательные установки личности, наблюдавшиеся в преморбиде, тем резче они могут выявиться при психическом заболевании. Эти исследователи предполагают, что положительные и отрицательные свойства личности до заболевания находят отражение в патологических переживаниях больного, влияя на его поведение. Положительные морально-этические установки личности в значительной степени содействуют подавлению возникающей патологической психической продукции с антисоциальной направленностью, препятствуют тенденции к её реализации. Кроме выше отмеченных психологических особенностей, линейно коррелирующих с развитием ПТСР после переживания боевого стресса, у военнослужащих описаны также и различные варианты акцентуаций характера и постепенно формирующиеся психопатические черты. Акцентуации могут быть как преморбидными особенностями личности, существовавшими до боевой травмы, так и формироваться после перенесенного боевого стресса. Особенности личности на уровне акцентуации Волошин В.М. обнаружил у более чем 90% участников боевых действий. Доминировали ананкастные (23%), психастенические (21,8%), истерические (16,3%) и возбудимые (импульсивный тип) – 15,7% акцентуированные личностные черты. С меньшей частотой обнаруживались алекситимические (8,5%), эмоционально неустойчивые (7,9%) акцентуированные личностные черты. 6,7% пациентов были отнесены к гармоничным личностям в виду отсутствия каких-либо заметных особенностей личности. Кроме описанной патологии, сама по себе травма может явиться причиной стойких изменений в характере. Это объяснение подтверждается многими исследователями, которые выявили, что лица с пограничными личностными расстройствами имеют высокую частоту травматизации в детстве. 

Некоторые авторы предполагают, что пограничные личностные расстройства и особенности развиваются «как реакция на жизнь с ПТСР». Например, ночные кошмары и лишение сна могут привести к раздражительности, интенсивному гневу и эмоциональной лабильности. 

Некоторые клинические результаты привели к использованию термина «травматическая личность» для ветеранов Вьетнамской войны. Анализируя динамику посттравматического развития личности у комбатантов, было предложено динамически-ситуативное понятие «комбатантная акцентуация». Под этой акцентуацией авторы понимали совокупность приобретенных в результате непосредственного участия в боевых действиях и ранее существовавших личностных характерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий существования, а проявление – различными вариантами взаимодействия собственно комбатантных и изначально присущих характерологических черт. Иначе говоря, акцентуация, с данной точки зрения, формируется путем «наслоения» на преморбидные личностные особенности новых характерологических черт, приобретенных в результате воздействия боевой психической травмы. Особенностью трансформированной личности ветерана боевых действий является парциальная дисгармония личности, проявляющаяся преимущественно в поведенческих отклонениях. Как авторы прошлого века, описывающие ветеранов Второй мировой войны, так и современные исследователи малых, локальных войн к числу наиболее выраженных и характерных проявлений изменений личности ветеранов относят хроническую тревогу, настороженность, пугливость, ожидание угрозы, ранимость, враждебность и недоверчивость к окружающим, аффективную лабильность, реакции агрессии и вспышки, проблемы в межличностных отношениях, чувство вины, экзистенциальные переживания. Типичными являются признаки негативной аффективности – апатия, пониженный интерес к ранее значимым видам деятельности, чувство отчужденности, ощущение обреченности, безнадежности и опустошенности, эмоциональной отгороженности.

Выводы

Военнослужащие испытывают боевой стресс высокой интенсивности, что приводит к развитию расстройств адаптации, посттравматическому стрессовому, личностным и другим  психическим и поведенческим расстройствам. 

Отдельного внимания требуют пациенты, перенесшие черепно-мозговые травмы, которые приводят к развитию затяжных, хронических и резистентных к терапии психических расстройств.

Поэтому, одной из самых главных задач является своевременное оказание военнослужащим в полном объёме всех необходимых психофармакологических и психотерапевтических мероприятий; полноценной неврологической помощи в условиях неврологического стационара пациентам, перенесшим черепно-мозговую травму, а так же подключение к работе с военнослужащими опытных медицинских психологов и психотерапевтов.

Бобык Ольга Александровна

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБУЗ «Луганская республиканская клиническая психоневрологическая больница» ЛНР